乳腺病理外来(セカンドオピニオン)を希望される方は、下記に必要事項をご記入の上、お申し込みください。

お名前
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生年月日
西暦  例) 1972/05/05
E-mailアドレス
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※PCメールが受信可能なメールアドレスを必ずご記入下さい。
※携帯メールの場合は、m-satellite.jpからのメールを受信設定確認後に送信願います。
ご連絡先(携帯電話も可)
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下記項目に同意し、チェックを入れてください。
訴訟等の目的に使用しません ※必須
医療費・医療給付に関する相談目的に使用しません ※必須
保険診療外の自費診療であることに同意の上、申込みます ※必須
ご提出資料
検査当日にご提出可能な資料にチェックをしてください。
※プレパラートのご提出は必須となります。
生検あるいは手術検体の病理診断報告書のコピー
生検あるいは手術検体のプレパラート ※必須
ご提出資料の準備状況
手元にある
これから準備    月  日までに準備可能
現在の状況・ご相談の具体的な内容をご記入ください ※必須


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